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【ご注文商品名】★　　　　　　　　　　　　　　　　　　　個数★　　　　　　　　単価★　　　　　　　　
１.　______________________________________________________　 　　 　________________　　　　　________________________　
２.　______________________________________________________　 　　 　________________　　　　　________________________　
３.　______________________________________________________　 　　 　________________　　　　　________________________　
４.　______________________________________________________　 　　 　________________　　　　　________________________　
５.　______________________________________________________　 　　 　________________　　　　　________________________　
【お名前】（漢字）★　　　　　　　　　　　　　　　　（フリガナ）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
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【郵便番号】(例123-4567) （７桁でご記入下さい）　　　〒_______________________　　　　　　　　　　　

【ご住所】★（都道府県名からマンション名まで略さずにご記入下さい）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

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【電話番号】★　（市外局番からご記入下さい） __________________ 　____________　　_______________________
【ＦＡＸ】（ありましたら）　　　　　　　　　　　　　 　 __________________　_____________　　_______________________
【Ｅ−ＭＡＩＬ】（ありましたら）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　 　　　 　　　　　　　_________________@__________________________________　
【支払方法】★（ご希望の方法に○印をして下さい）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

１．郵便振込　　　　　　　２．代金引換　　　　　３．クレジットカード　　　　　４．銀行振込　　　　　　　

【のし】（ご希望がありましたらご記入下さい）（例：お中元・お歳暮）　_______________________
【配達日】　　　　　　月　　　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

【希望配達時間】（○印をどうぞ）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
・指定なし　　・午前中　　・１２時〜１４時　　・１４時〜１６時　　・１６時〜１８時　
　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　・１８時〜２０時　　・２０時〜２１時
【備考】（他に何かございましたら、ご記入下さい）