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【ご依頼主の名前】（漢字）★　　　　　　　　　　　　　　　　（フリガナ）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　 　　　　　　________________________________________　　　　　________________________________
【郵便番号】(例123-4567) （７桁でご記入下さい）
　　 　　　　　〒_______________________　　　　　　　　　
【ご住所】★（都道府県名からマンション名まで略さずにご記入下さい）　　　　　　　　　　　　　　　　　　
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【電話番号】★　（市外局番からご記入下さい）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　_____________　　___________　　________________________　　　　　　　
【ＦＡＸ】（ありましたら）　　　　　　　　_____________　　___________　　________________________　　　　　
【Ｅ−ＭＡＩＬ】（ありましたら）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　__________________@_______________________________________　
【支払方法】　　　　�@郵便振込（料金後払い）。発送後ご依頼主様へ請求書を郵送いたします。
いづれかに○を　 　�Aクレジットカード決済　　　�B銀行振込
�@【お届け先様のお名前】（漢字）★　　　　　　　　　　　　　　　　　（フリガナ）　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　__________________________________________　　　　____________________________
【郵便番号】（例123-4567)（７桁でご記入下さい）　
　〒_____________________　
【ご住所】★（都道府県名からマンション名まで略さずにご記入下さい）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　_________________________________________________________________________________________________________　
【電話番号】★（市外局番からご記入下さい）　____________　　__________　　_____________________________
【ご注文商品名】★　　　　　　　　　　　　　　　　　　　個数★　　　　　　　　単価★　　　　　　　　　　　　　　
　１._______________________________________________________　　　　　　_______________　　　　　______________________　
　２._______________________________________________________　　　　　　_______________　　　　　______________________　　
　３._______________________________________________________　　　　　　_______________　　　　　______________________　　
　【のし】（ご希望がありましたらご記入下さい）（例：お中元・お歳暮）　　_________________
　【配達日】　　　　　　月　　　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　【希望配達時間】（○印をどうぞ）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　・指定なし　　・午前中　　・１２時〜１４時　　・１４時〜１６時　　・１６時〜１８時　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　・１８時〜２０時　　・２０時〜２１時　　　　　　　
【備考】（他に何かありましたらご記入下さい）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　






�A【お届け先様のお名前】（漢字）★　　　　　　　　　　　　　　　　　（フリガナ）　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　__________________________________________　　　　____________________________
【郵便番号】（例123-4567)（７桁でご記入下さい）　
　〒_____________________　
【ご住所】★（都道府県名からマンション名まで略さずにご記入下さい）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
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【電話番号】★（市外局番からご記入下さい）　____________　　__________　　_____________________________
【ご注文商品名】★　　　　　　　　　　　　　　　　　　　個数★　　　　　　　　単価★　　　　　　　　　　　　　　
　１._______________________________________________________　　　　　　_______________　　　　　______________________　
　２._______________________________________________________　　　　　　_______________　　　　　______________________　　
　３._______________________________________________________　　　　　　_______________　　　　　______________________　　
　【のし】（ご希望がありましたらご記入下さい）（例：お中元・お歳暮）　　_________________
　【配達日】　　　　　　月　　　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　【希望配達時間】（○印をどうぞ）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　・指定なし　　・午前中　　・１２時〜１４時　　・１４時〜１６時　　・１６時〜１８時　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　・１８時〜２０時　　・２０時〜２１時　　　　　　　
【備考】（他に何かありましたらご記入下さい）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　








　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　 　　　　　ＦＡＸ：0267-22-4196